中国医保基金监管进入新阶段。

5月12日，中国政府网发布消息称，全国统一的医保信息平台已基本建成。事实上，国家医保局自2018年成立以来，一直在筹划全国医保信息统一的工作。目前，建成的平台已经覆盖全国全部省级行政单位，共分14个业务子系统，覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店。

统一平台对医药企业最直观的作用就是：各省市的招标采购价格完全联动，一款药物在不同地区的“全国最低价”一目了然。

但信息平台的作用不止这些，国家医保局通过统一的渠道，能够直接监控各级医院和药店的治疗处方，所有医生、店员的用药记录都会曝光在数字化监管之下。

近两年，骗保打击力度一直很大，甚至出现了华中科大同济医院、郑州六院、湘雅二医院等知名三甲医院的案例。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉此前公开表示，2018年至2021年10月，共处理定点医疗机构约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

全国医保信息平台建立后，对骗保的打击能力还将增强，医疗费用跑冒滴漏的现象将进一步压缩。

信息平台建立DRG/DIP改革有依据

联网，这件在数字信息化时代看似顺理成章的事情，具体到医保信息全国联网上，推进起来并不算快。

此前，各地医保系统建立了省内联网，药品基本都挂网采购，各类耗材也逐步组织挂网。不过这些网之前各自不连通，导致同一种挂网药品在各省价格不同，有的价差还很大。

近期各省在进行的“价格联动”工作，正是为了弥补信息不通造成的医保基金损失。

建立统一的医保信息网络，全国一盘棋，这是国家医保局的目标。2019年6月，全国医药信息平台开始筹建，先建立国家平台，然后在各省上线，用了不到两年时间，完成了全国联网，覆盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品医用耗材招采等14个子系统，基本满足医保所有业务需求。

信息平台建立好之后，并不只是统一价格那么简单。按照国家医保局的部署，今年6月底前各省要试用全国医保信息平台的DRG/DIP功能模块；11月底前实现DRG/DIP功能模块在全国应用。

DRG/DIP改革把药品价格、药品使用、诊疗规范化等全部联系到了一起，而且通过信息平台，可以实现对医保定点机构的所有医生诊疗行为的全方位监控，打击大处方、滥用药、违规骗保等行为。同时，医保监管部门建立医生黑名单制度，违规严重者直接去掉医保资格。

结合目前实行的重点监控、临床控费以及打击骗保等行为，今后医疗机构稍有稍越雷池一步，就将面临全国医保信息平台严格监管。

随着全国医保信息平台的上线，以及DRG/DIP支付改革的落地实施之后，传统的住院医疗服务和成本向门诊转移，这也将打破医疗机构传统按项目付费的运营模式。

根据福建省三明市的改革效果来看，2018年至2021年，实施DRG改革后，全市公立医病种定额包干费用总结余分别是1283.52万元、2788.52万元、6931万元和6769.75万元。

分析人士指出，DRG/DIP支付改革是“控价不控量”，目前仍有超支的可能。随着全国医保信息平台的上线，今后40万家定点医疗机构的所有诊疗方案都能实时监控，“大处方”的问题将得到有效遏制。

进入诊疗方案，两大数据库决定企业生死

为了对40万家定点医疗机构的诊疗方案实施监控，国家医保局制定了15项医保信息业务编码规则和方法，形成了全国范围内的共享医保数据库。

4月7月，国家医保局印发通知称，计划建立医疗保障基金智能审核和监控的知识库、规则库。

这两个数据库目的十分明确：不仅要规范专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径，还要论证可能存在的规则争议。这意味着，医保部门在药品说明书、医疗器械注册证的基础上，将形成“标准版”的诊疗方案，以此对医保基金形成全流程的监控。

诊疗方案决定着医保费用的最终支出额度。分析人士指出，倘若药品不在全国医保信息平台认可的诊疗方案里面，不但无法报销，还会被判定为非必要的使用药品，直接影响医生开处方的积极性。

通过上述“两库”，医疗机构还可以开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。

可以预见，全国医保信息平台真正发挥作用之后，医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加理性、科学。

对药企来说，这其实是好消息。

规则变了，医药代表的工作重点必须从以往的客情维护转向学术推广。产品能否在临床中广泛使用，与能否进入全国信息平台诊疗方案息息相关。

健识局获悉，全国医保信息平台目前统一建立子系统，推动医保经办服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办服务全覆盖。

企业产品一旦进入诊疗方案，意味着40万家定点机构和40家药店的产品渠道已打开，特别是基层市场，帮助药企抢占市场先机。

健识局获悉，根据国家医保局的统一部署，目前这两个数据库目前是每年组织一次调整。这意味着在执行过程中，相应疾病诊疗方案可能由此在不断落地监管中优化。

这样频繁的方案调整，对行业而言意味着机遇和挑战并存。

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