内科跟外科哪个更难，我的跟诊经历

原创作者：天下无疾

无疾完整经历了从中医本科，到硕博士的全部教育过程，对其中实践教学方面的不足，感触颇深。十余年的教学经验，以及临床带教实践，又让自己更清醒的意识到，中医实践教学过程中存在的一些问题。不吐不快。

按当下的院校中医本科生培养计划，大约会在大二学《诊断》时，安排第一次临床见习。继而在《方剂》，这最后一门主干基础课后，部分或全部经典课后，开始比较系统的临床实习；同时开内外妇儿等临床课。此时的临床实践，会包括中医和西医两部分。学中医，主要在门诊；学西医，主要在病房。最后大五的一年，毕业实习，在临床各科室转科，系统实践，中西医都会涉及，总体以西医内容为主。具体安排，各院校或有差别，但应该大同小异。

接下来，说说无疾自己的跟诊经历。大一上学期结束后，回到老家，非常希望有机会见识一下，中医临床究竟是怎样的。于是托人找关系，找到县医院的中医科主任，每周跟两次门诊，持续了两三周。不过，由于当时只学了中医基础理论，对药名、方名、病名，缺少基本认识，提不出有效问题。与老师的相处，主要以闲聊为主。大约就是，又和某局领导一起喝酒、打牌到凌晨；到北京某三甲医院进修，发现他们的水平也很一般。总之，这段实践经历，基本没啥影响。

再到中诊见习。大约在脉诊内容学完后，学校组织了一次为期半天的临床见习。由于是第一次正式接触中医临床，至今印象还有一些。在中日友好医院，老师带领下，到病房诊了几位患者的脉，继而同学间又相互诊了诊。不记得当时老师有没有讲解，只是一片茫然。直到最后，老师意味深长的说了句：脉诊，关键是要看脉神。看上去很高深的样子。时至今日，无疾对脉诊也有了些许体会；对那些试图玄化脉诊的做法，颇不以为然。总体印象，如此跟诊，形式大过内容。

真正有价值的跟诊，是在大二方剂课后，跟随许老师的几年。许老师的方剂课，魅力四射，有口皆碑。课后征得同意，便开始了每周一两次在国医堂的跟诊。到今天，二十多年过去，许老师诊病时的音容笑貌，仍历历在目。对弦脉、细脉，滑数、革脉，反关脉等，各种脉象的辨识，对诸多方药的用法，比如“用术则妨肾、用地则碍脾”，“咳门第一神方”，“在六君子的保护下……”，对肝病中西医治疗结果的体会，对中医治疗急症的最初认识，都是从许老师处习得。于是义无反顾的备考许老师的硕士，尽管需要自费。

大三期间，还有一段难忘的经历，在房山中医院。当时药房对学生的管理比较宽松，可以自由进出认药。所以，稍有闲暇，就会跑到药房，把各种药尝了又尝。比如黄连的苦，和黄芩、黄柏、大黄、龙胆草的苦，有什么区别？甘草的甜，和熟地、枸杞的甜，有什么不同？结合十几年后，跟随中药系师生上山采药的经历，发现当下的中医教育，让医生和中药的距离太过遥远了。当中医生对药物的认识，全部来自于书本，离开真切的实践，没有鲜活的体验，就会有越来越多，以讹传讹，理所当然。就像将帅对士兵的认识，全部来自报告，压根没见过兵，不了解他们的身世，不关心他们的性情，怎么带兵打仗呢？

大四临床课，在护国寺中医院，遇到了平生最重要的临床老师，董老师。直到今天，无疾临床所用的基本套路，仍是从董老师处习得的，所谓“和风刺法”。董老师在针灸科很有特色，除面瘫患者，只用快针，从不留针，而患者人数极多。五张床，半天时间，看一百多人，是家常便饭。涉及病种，内外妇儿，无所不及。跟诊过程，屡见奇效。董老师是难得的好老师，谈脉象，讲药理，说病机，举案例，如数家珍。还会根据学生的特点，因材施教。内容太多，以后有机会，专门再写。此后的临床实习阶段，但凡有空，一定会跑到董老师这里，发掘一颗又一颗珍宝。一直持续到硕士毕业。

接下来读研期间，如上文所讲，不再有官方安排的实践内容。不过，在同学和老师的帮助下，读研期间，无疾开始大规模、全方位的跟诊学习。从内科、外科、儿科、皮科，到风湿科、针灸科，北京中医院各科，凡是能找关系进去的地方，一定多去跟老师学习。甚至ICU，也蹭进去见识了几次。

这个阶段的跟诊学习，对无疾的帮助很大。最突出的一点，就是增长了许多见识。一些普通门诊上的罕见病，比如天疱疮，在宽街皮科算是常见病；格林巴利这种，普通医生可能一辈子都遇不着的病例，在宽街针灸科还是能见到的。再有像脉管炎造成的下肢糜烂，糖尿病足导致的坏疽，这些重症案例，宽街外科就很常见。再比如乳腺增生和乳腺癌的辨识要点，也是跟随吕主任学习时的收获。还有排便困难会造成血压陡增，也是在ICU学到的常识。其他各种宝贵的用药经验，比如防风止鼻涕，白芍缓关节痛，更是不胜枚举。

要知道，对医生来说，一个病，见过没见过，是完全不同的。但凡亲眼见过，在接诊的一刻，心里就会少一分慌张，多一分沉着；如果更幸运，还见证过治疗的过程和效果，心里的把握自然会再平添几分。至于具体的诊疗经验，宛如一粒粒珍珠，藏在百宝囊里，在时间的磨砺下，会接成一串串晶莹剔透的项链、手链。实际上，这点扩大范围多跟诊的意识，也是蒙董老师所赐。

由于硕、博士导师都不做临床，跟导师出诊学习的机会也就没有了。不过，倒是意外得到了一个北京市名老中医的跟师学习名额。导师是针灸业界大牛，在科研方面；可惜孤陋寡闻如无疾，事后才知道这一点。尽管如此，跟师学习期间，仍然开阔了不少眼界，对诸如上运动神经元病、淀粉样脑血管病，这些神经内科的疑难病，有了一些直观印象。对现代针灸临床存在的问题，也在不断思考中有了更深的认识。这段跟诊经历，是在无疾独立出诊几年后开始的。对比主流医院针灸科的诊治过程，对自己要走的路，要做的事，有了更坚定的信念。

以上是无疾自己从刚入门的中医小学生，一步步成长为独立开诊的中医生，在跟诊学习方面的切身经历。回顾整理，发现几件事。

1主动跟诊学习的意识很重要。

无疾跟诊学习过程中，有两位老师的帮助最大。一是方剂许老师，一是针灸董老师。当时，在官方设置里，许老师对学生是没有带教义务的；同样的，学生也没有跟诊的责任。无疾能去跟诊3年，一是许老师的慈悲使然，二也离不开无疾自己强烈的意愿。毕竟，当时许老师每年教授同学数百，每次跟诊的不过两三人、三五人。

插句题外话，个人体会，跟诊人数在两三人时，跟诊效果最佳。人太少，不容易形成交流的气氛；人太多，上手机会会变少，话题也更容易分散。比如后来跟郝老师出诊时，十来位同学一拥而上，患者被吓得直往后退。

跟随董老师，确实是学校安排的实习环节。当时针灸科的带教老师大约有四五位，能被分到董老师的一组，只能说是缘分和运气。不过，这些老天决定的、学校安排的事，主要是提供了一个契机。跟诊5年，主要还是无疾的个人意愿。因为这里实在有太多珍宝，熠熠生辉，让人流连忘返。

无疾性情鲁钝，生活中是个很被动的人。不过，在跟诊这件事上，的确还算主动。遇到好老师、好机会，总有种扑上去的冲动。回想起来，如果没有这些主动的意识，只是被动跟随学校安排的进度，恐怕今天会在某家医院，某个角落，混日子。

换个角度，这也说明中医院校在学生实践教学方面，或许存在一些系统性的问题。如何通过课程设置，催促同学早上临床，多去跟诊，甚至营造出一种攀比的气氛。要比，就比谁学到的东西多，谁学到的东西更有价值。能这样度过大学5年，该是怎样的幸运！相比经典背诵比赛，一些规范化操作比赛，这些经过临床锤炼的散金碎玉，岂不是更有分享和比拼的价值？

2带教老师很重要。

跟诊，自己要积极主动，毕竟学到的本事都是自己的。而学到本事的前提，是找到好老师。好老师的标准，主要看两条：一是有东西，二是肯讲。

有没有东西，可以看出来，也可以听出来。首先要看患者人数多少。制度原因，虽然医生门诊量大，未必表示临床水平高；但如果每天都只有零星的两三个、三五个患者，作为带教老师，就有些遗憾了。因为一个好中医大夫，放在各种不同的环境里，假以时日，患者多半不会太少。像董老师这种，在医保公立医院，日门诊量过百的医生自不必说；许老师在自费门诊，每次也会有二十个左右的患者。对学生来说，门诊量太小，一方面医生积淀的经验可能还不太够，一方面能看到的真实案例也太少了

其次，要看医生的诊疗过程。一个好的中医生，对人的态度可能和蔼，可能热情，也可能严肃，但在诊疗上，一定是一丝不苟的。比如诊脉时闭上眼睛仔细体察脉象，开方时凝神静气呆若木鸡。许老师开方，遇到复杂案例，还会在方纸背面先打个草稿，都是严谨的表现。如果相反，脉诊也草草，问诊也寥寥，望舌察色一带而过，这种态度，是否值得跟，就需要存疑了。

最后，要听患者的反馈。中医是个技术活，关键是疗效。课讲的再好，理论听上去再完美，不经过临床的洗礼，也只是空中楼阁。而在疗效上，掌握最终话语权的，自然是患者本人。具体到某一个人，疗效如何不好说，因为每个人的性情各异，治疗阶段有别，反馈未必及时、准确。但作为整体，患者的评价还是最具说服力的。

如果遇到的老师符合上面三条，门诊量大，诊疗用心，疗效显著，那么恭喜，这位老师一定有东西。不过，有东西，倒也未必就会讲给你听。

不讲，或是不愿，或是不会。不愿讲的，各有各的理由，也无可厚非；毕竟人家不欠你什么。遇到不会讲的老师，像茶壶煮饺子，倒不出来，就需要学生帮助了。要学会问。

实际上，到底是不愿讲，还是不会讲，鉴别的关键，就在交流上。不愿的，一问三不知；或是充耳不闻，默不作声；或顾左右而言他；或一个烟雾弹过来，云山雾罩，不知所云。总之，交流过程，基本不包含有价值信息。不会讲的，只是在表达方面有欠缺，而非意愿有问题。所以，提出好问题，问到点上，老师非但不会闪避，反而会很欣赏，会知无不言言无不尽；很可能会收获许多超值信息。

长久以来，网络上有很多人诋毁学院派中医。殊不知，与典型的民间中医相比，学院中医的开放程度要好太多；尤其是老师出身的医生。比如有人劝许老师，您的东西，是不是也适当保留一下？毕竟教会徒弟，饿死师傅呀。许老师说：如果是一盆水，会担心别人盛走一碗；但我是大海。

3交流很重要。

有了积极的意识，也找到好的老师，还不够。接下来，有效的交流沟通，是跟诊学习过程中，非常重要的环节。很多时候，一个点，百思不得其解，得老师指点一句，就能豁然开朗。或者即使当时不能理解，但会留下深刻印象，日后慢慢体会。比如跟许老师时，遇到一个阴虚湿盛的患者，当时很费解。老师的解答是：阴虚是阴虚，湿是湿。一时似懂非懂。此后逐渐明白，阴虚亏的是阴精正气，湿多的是水湿邪气。虽然看上去都是水，但一个听话，可以为我所用；一个不听话，非但见死不救，反会落井下石。一个每天熬夜，同时大量喝茶的人，就完全可以表现出阴虚湿盛的状态。

交流，一问一答。跟诊过程中，主要自然是，学生问，老师答。如何提问，还是挺有讲究的。

首先，太过基础的、宽泛的，或纯知识性的问题，不用问。老师能用来交流的时间，总是相对有限的。那些翻翻教科书，甚至随手百度，都能解决的问题，就不必烦劳老师讲解了。一些大话、空话，也不必拿来浪费彼此的时间。

其次，提问之前，最好做些准备。跟诊，跟的是一个具体的老师。对这位老师的了解越多，跟诊学习的收获，也会越多。所谓的了解，可以是把老师既往公开发表的论文、书籍、文章，认真通读一遍；了解其基本学术观点。也可以是向师兄师姐多讨教，了解老师的性格，以及跟诊的注意事项。

最后，提问最好是围绕本次跟诊的具体问题。临床诊疗与课堂教学不同，临床上遇到的，都是具体问题，而不是系统性的理论问题。跟诊的价值，一方面要梳理出诊疗的线索，另一方面，就是要打通一个又一个认识上的难点。这些点，就是一个个具体问题。

以上，是无疾对中医科班教育中，实践教学部分的基本认识，自己跟诊的切身经历，以及中医跟诊的要点小结。希望各位同学都能在跟诊过程中，学到有用的技能，练就高超的本领。

本文选自无疾学社公号。